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25.10.2016

Handgelenk oder Leiste - welcher Zugang ist beim Herzkatheter besser?

In der Vergangenheit wurde fast jede Herzkatheteruntersuchung über die rechte oder linke Leistenarterie, die sogenannten Femoralarterien, durchgeführt. Heute entscheiden die Kardiologen vor der Untersuchung, ob sie den Katheter stattdessen über die Hand- gelenksarterie vorführen. Herzschlag sprach mit Dr. Patrick Koppitz über die Vor- und Nachteile der beiden unterschiedlichen Verfahren.

Seit wann gibt es eigentlich einen alternativen Zugang über den Arm?

Es ist bemerkenswert, dass die ersten Katheteruntersuchungen der Herzkranzadern 1960 über die rechte Armbeugenarterie, also über den Arm durchgeführt wurden.  Später wurde allerdings fast ausschließlich über die rechte Leistenarterie kathetert. Die sogenannte transradiale Katheterisierung und Stentimplantation über die Handgelenksarterie, die Arteria radialis, wurde Mitte der 90er Jahre von dem holländischen Kardiologen Dr. Ferdinand Kiemeneij in Amsterdam entwickelt. Was ist denn der bessere Weg? Der wichtigste Vorteil des Radialiszugangs ist das geringere Blutungsrisiko, da die Handgelenksarterie nach dem Herausziehen der Einführschleuse einfacher und sicherer abgedrückt werden kann, um die Blutstillung zu erreichen.  Dazu benutzen wir spezielle durchsichtige Plastikmanschetten, die genau über der Arterie Druck ausüben, aber gleichzeitig den Blutabstrom über die Venen der Hand nicht behindern, damit die Hand nicht blau anschwillt. Bereits nach 15 bis 20 Minuten steht die Blutung in der Regel. Ist denn das Abdrücken der Leistenarterie so viel schwieriger? Früher wurde nach jeder Untersuchung die Leistenarterie von der Katheterschwester mit der Hand abgerückt.  Das ist natürlich sehr personalintensiv. Heute gibt es spezielle Abdrückgurte, mit denen die Ader komprimiert wird. Da aber besonders bei übergewichtigen Patienten die exakte Platzierung des Gurtes schwierig ist, kann es hier häufiger – etwa bei jedem 50. Patienten – zu schweren Leistenblutungen kommen. Frauen und ältere Patienten sind stärker gefährdet. In sehr seltenen Fällen – etwa 1 zu 300 – dehnt sich die Blutung bis hinter den Bauchraum aus, wird dann oft zu spät bemerkt und führt zu lebensgefährlichem Blutverlust.

Muss der Patient nach einem transradialen Herzkatheter kürzer im Bett liegen?

Genau genommen muss er gar nicht im Bett liegen und kann nach etwa einer Stunde ohne Hilfe zur Toilette gehen. Er kann im Sitzen essen und trinken, wobei Letzteres aufgrund der Kontrastmittelausscheidung über die Niere besonders wichtig ist. All das ist gerade für unsere ambulanten Herzkatheterpatienten enorm vorteilhaft. Demgegenüber brauchen wir bei Patienten nach Leistenpunktion mindestens vier Stunden Liegezeit, und zwar in strenger Rückenlage, was von älteren Patienten mit Rückenproblemen als unangenehmer empfunden wird als die Untersuchung selbst. Der Druckverband in der Leiste bleibt bis zum nächsten Morgen – etwas, was viele Patienten nicht sehr mögen. Kann man denn über das Handgelenk auch Stents setzen? Die diagnostische Koronarangiografie wird in der Regel mit 5 F-Kathetern (Durchmesser 1.67 mm) durchgeführt.  Soll eine Stentimplantation in der gleichen Sitzung erfolgen, wechselt der Kardiologe die 5 F-Schleuse gegen eine mit 6 F-Durchmesser (2 mm).  Selbst Frauen mit geringer Körpergröße haben in der Regel eine Handgelenksarterie von wenigstens 2 mm.

Wie sieht es denn bei Patienten mit akutem Herzinfarkt aus?

Gerade bei diesen ist das Risiko von Leistenblutungen erhöht, da sie zusätzliche Blutverdünnungsmittel brauchen. Deshalb empfehlen die neuesten Leitlinien, gerade hier den Eingriff über das Handgelenk durchzuführen. Eine neue große Vergleichsstudie bei 8.400 Patienten zeigte ein 30 Prozent geringeres Sterberisiko und ein 50 Prozent niedrigeres Blutungsrisiko bei Radialis-Patienten.

Warum werden heute denn nicht alle Katheter über den Arm eingesetzt?

Der Anteil der Katheteruntersuchungen über die Radialis nimmt in Deutschland stetig zu, liegt aber immer noch unter 20 Prozent. Das hängt damit zusammen, dass noch nicht alle Kardiologen ausreichend große Erfahrungen gesammelt haben, um den Eingriff über das Handgelenk durchzuführen. Die Platzierung der Katheter in die Abgänge der Koronararterien ist über den Arm etwas schwieriger als von der Leiste. Zudem ist die Strahlenbelastung für den Arzt bei trans- radialem Vorgehen höher.

Gibt es denn überhaupt Nachteile des Radialiszugangs?

Neben der eben erwähnten höheren Strahlenbelastung für den Untersucher ist hier zu erwähnen, dass im Schnitt bei jedem zehnten Patienten die Untersuchung nicht über den Arm durchgeführt werden kann, weil sich die Unterarmarterie verkrampft und das Vorschieben des Katheters unmöglich macht. Es kommt außerdem gelegentlich vor, dass keiner der zur Verfügung stehenden Katheterformen in einen der beiden Abgänge der Koronararterien passt. Dann muss zum zweiten Mal punktiert werden, und zwar in die bereits bei allen Patienten vorher steril abgedeckte Leistenarterie.

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